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医療情報
セキュリティ

システム障害期間中の実際の紙帳票


BCPカルテ(綴り順)

入院 外来 記録物 管理様式

1

表紙(ID、氏名、保険情報、病名等記載されているもの) /  病名記録
2 1号用紙
3 問診表(入院時患者が持参する黄色い用紙)
 

4

  〈医師記録〉入院病歴・入院時現症

5

4

診療経過記録 (2号用紙):医師・看護師・薬剤師は共有、各チーム記録

6   セラピスト部門関連記録

7

MSW記録 
8   計画書:入院診療計画書・退院支援計画書など

9 6

説明同意書(手術・侵襲のある検査・身体抑制・CV・輸血・他) 

(がん患者指導管理)

10

7

院内紹介状・他院からの診療情報提供書
11   治験関連
 
12   手術関連(ANESTHESIA RECORD・手術看護記録) 
侵襲手技(内視鏡・TV・血管造影など)

13-1

9

10

血液型検査結果・輸血関連
13-2 検体検査・検査結果貼付用シート
 

13-3

生理検査結果

13-4

画像診断
14   

熱型表・フローシート

15  

熱型表no.2 (各部署で項目追加したシート)

16 

 

看護診断リスト

17

 

必要度(A・B項目)

18   転倒・転落の危険度チェック表
19   身体制御パス 
20 11  褥瘡関連
21    認知症・せん妄スクリーニング
22 12  栄養関連(スクリーニングシート・栄養指導記録票・栄養管理計画書)

23

13 ストーマ関連記録
24   持参薬鑑別報告書 / 指示 / 実施簿(薬剤師記録)・外来服用薬確認書
25 14 内服薬概要処方箋 / 指示 / 実施簿
26 15

注射薬処方箋 / 指示 / 実施簿

27 16 インスリン指示簿 ※指示簿は別ファイル可(入院中)  
28 17 ピンク指示簿
INDEX
29   コスト関係(処置箋ほか クラークが綴じる)  
INDEX:退院前後
30   退院療養計画・退院時リハビリテーション指導計画書
31 18 退院時要約(医師・看護師)
32 19 在宅退院関連(退院時共同・介護支援等連携)・継続看護要約
33 20 他院あて診療情報提供書(コピーを綴る、原本は紹介先へ渡す) 
INDEX
34 21 ER診療録他   
  22 その他コピー類(いずれ破棄するもの)、院外処方箋、お薬手帳のコピー、患者が持ってきた予約票・同意書のコピー

 

 

外来カルテ

 

入院カルテ

 

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